Poniżej prezentujemy przesłanki wynikające z meta-analiz, systematycznych przeglądów, badań RCT oraz podsumowań procesów podnoszących kwalifikacje psychoterapeutyczne w innych krajach. Następnie prezentujemy wnioski, jakie można wyciągnąć na podstawie tej wiedzy i porównujemy z propozycją Grupy Roboczej.
Przesłanki naukowe
Przesłanki będą prezentowane chronologicznie, od najstarszych do najnowszych. Szczegółowa bibliografia znajduje się na końcu tekstu. Zachęcamy do samodzielnego zapoznania się z cytowanymi publikacjami oraz prosimy o lekturę w całości.
Clark (2018), Realising the mass public benefit of evidence-based psychological therapies: The IAPT program.
David Clark opisuje efekty program IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) w Wielkiej Brytanii, w ramach którego oferowana jest pomoc psychoterapeutyczna o stopniowanej intensywności. Program w momencie pisania artykułu zrealizował przyjęcie ponad 560 tysięcy pacjentów rocznie, ze wskaźnikiem remisji 51%.
Stanley i in. (2014), Lay providers can deliver effective cognitive behavior therapy for older adults with generalized anxiety disorder: A randomized trial.
223 uczestników badania losowo podzielono na grupę specjalistów z wykształceniem licencjackim (n= 76), specjalistów z wykształceniem doktorskim (n = 74) albo typowej opieki (n = 73). Osoby z licencjatem osiągały podobne efekty psychoterapii CBT jak osoby z doktoratem, zarówno po ukończeniu psychoterapii, jak i 6 miesięcy po zakończeniu jej. W związku z brakiem istotnych różnic, w kolejnych badaniach tej grupy (Hundt i in. 2014) dane z grup terapeutów z licencjatem i doktoratem przeliczano już wspólnie.
Współcześnie program zmienił nazwę na Taking Therapies. Aby do niego aplikować na pozycję high intensity therapist (specjalisty podejmującego się pracy z najbardziej wymagającymi osobami) trzeba spełnić jeden z warunków wykształcenia bazowego – albo mieć wykształcenie bazowe bezpośrednio związane z psychoterapią (arteterapia, psychologia kliniczna lub poradnictwo psychologiczne, poradnictwo, psychologia edukacyjna, zdrowia lub sądowa, psychiatra, lekarz rodzinny, pielęgniarstwo psychiatryczne lub w zakresie niepełnosprawności intelektualnej, terapia zajęciowa, psychoterapia lub poradnictwo psychoterapeutyczne, praca socjalna), albo w razie posiadania innego wykształcenia wyższego przedstawić dowody na zasadność podjęcia pracy w tej dziedzinie.
W ramach mniej intensywnych oddziaływań aplikować mogą osoby posiadające tytuł zawodowy licencjata.
Liness i in. (2019), Multi-Professional IAPT CBT Training: Clinical Competence and Patient Outcomes.
Badanie sprawdzające poziom poprawy umiejętności klinicznych i kompetencji CBT w trakcie nauki umiejętności psychoterapeutycznych do programu IAPT, przede wszystkim w dziedzinie depresji i lęku. Próba 252 psychoterapeutów w trakcie szkolenia na bazie 1927 przypadków klinicznych, z czego 85 szkolonych odznaczało się wykształceniem psychologa klinicznego, 83 miało “core profession” (wykształcenie najbliżej psychoterapii np. pielęgniarki wykształcone w zdrowiu psychicznym, terapeuci zajęciowi), a 84 miało “no core profession” (wykształcenie bez więzi z psychoterapią).
Badanie wykryło stopniowy wpływ wykształcenia i odmienne trajektorie zmian w tych trzech grupach. Wszystkie grupy na starcie szkolenia odznaczały się brakiem wystarczających kompetencji, ale ich poziom kompetencji pod koniec treningu wzrósł i we wszystkich trzech grupach pod koniec szkolenia średnia wyników spełniała wymogi kompetencyjne IAPT. Osoby z wykształceniem klinicznym potrzebowały najmniej dodatkowego wsparcia i odznaczały się najwyższym poziomem wiedzy akademickiej. Osoby z “core profession” potrzebowały go z kolei mniej niż osoby z “no core profession”. Osoby szkolone bez “core profession” odnotowały z kolei największy wzrost umiejętności, większy niż obie pozostałe grupy, ale potrzebowały więcej superwizji.
Autorzy piszą:
“To zachęcający wynik, że wszystkie profesjonalne grupy osiągnęły
odpowiedni poziom kompetencji pod koniec szkolenia. (…) Wraz z upowszechnianiem terapii
opartej na dowodach na całym świecie i wynikającym z tego wzrostem szkolenia osób spoza
zawodów „rdzennie” terapeutycznych w zakresie określonych interwencji, (…) budujące jest
spostrzeżenie, że praktyków spoza podstawowych profesji można wyszkolić do uznanego
poziomu kompetencji terapeutycznych na kursie CBT, który obejmuje interwencje oparte na
dowodach w obszarze depresji i wielu zaburzeń lękowych. Wczesna identyfikacja potrzeb
szkoleniowych w różnych profesjach — częściowo poprzez wyjściowe nagranie z sesji
terapeutycznej — może pomóc uczestnikom osiągnąć kompetencje dzięki dostosowaniu
superwizji i dodatkowego wsparcia do potrzeb osób, które tego wymagają.”
Connolly i in. (2021), Mental health interventions by lay counsellors: a systematic review and meta-analysis.
Metaanaliza 20 RCT wykazała efekt terapeutyczny średniej wielkości (Hedges’ g = 0.61) u pacjentów doświadczających terapii prowadzonej przez osoby przeszkolone bez formalnego wykształcenia medycznego czy psychologicznego. Przedmiotem interwencji były m.in. depresja, lęk, PTSD i uzależnienia. Co więcej, w tej metaanalizie nie stwierdzono oznak stronniczości publikacyjnej ani systematycznych błędów – efekt nie wynikał z pojedynczych ekstremalnych wyników sztucznie zawyżających średnią, lecz był spójny w różnych badaniach.
van Ginneken i in., (2021), Primary-level worker interventions for the care of people living with mental disorders and distress in low- and middle-income countries.
Przegląd systematyczny 95 badań wykazał, że interwencje w zakresie zdrowia psychicznego prowadzone przez osoby bez specjalistycznego wykształcenia (z innym wykształceniem niż psycholog, lekarz, pielęgniarka) są mogą mieć istotny statystycznie efekt– szczególnie w interwencjach nakierowanych na depresję, zaburzenia lękowe, uzależnienia i PTSD.
Interwencje te obejmowały różnorodne podejścia, takie jak indywidualna i grupowa psychoterapia (głównie poznawczo-behawioralna), działania psychoedukacyjne, wsparcie psychospołeczne (np. wzmacnianie przestrzegania leczenia, zapobieganie nawrotom) oraz niekiedy elementy wspierające farmakoterapię. Programy z wyraźnym komponentem szkoleniowym i superwizyjnym osiągały wyższą skuteczność.
Arnold i in. (2022), Acceptance and commitment therapy informed behavioral health interventions delivered by non-mental health professionals: A systematic review.
19 badań (w tym 11 RCT) na temat terapii akceptacji i zaangażowania wskazuje na skuteczność interwencji prowadzonych przez osoby z nietypowym wykształceniem (pracownicy służby zdrowia, szkoleni badacze, matki dzieci z niepełnosprawnościami, pracownicy urzędów miejskich/gminnych, nauczyciele). Warto zwrócić uwagę, że dobór w niektórych badaniach nie był wyłącznie na bazie wykształcenia, a zamiast tego na bazie doświadczenia życiowego oraz pokrewieństwa sytuacji osób świadczących opiekę terapeutyczną. Prowadzone interwencje cechowały się skutecznością we wspieraniu tolerancji na przewlekły ból, akceptacji, życia w zgodzie z wartościami, elastyczności poznawczej i obniżaniu poziomu stresu psychicznego.
Interwencje prowadzone były przez ogólnych pracowników zdrowia publicznego, studentów studiów licencjackich, osoby posiadające istotne rówieśnicze doświadczenia (w tym osoby z doświadczeniem uzależnienia lub ojcowie, którzy przeżyli traumę), pielęgniarki, wolontariuszów-seniorów, osoby z wykształceniem licencjackim pracujące w różnych niezwiązanych z psychoterapią zawodach oraz ważnych członków społeczności. Dane pochodzą z badań w USA, Europie, Afryce i Azji.
Anvari i in. (2023), Behavioral Activation Disseminated by Non–Mental Health Professionals, Paraprofessionals, and Peers: A Systematic Review.
Systematyczny przegląd na temat aktywizacji behawioralnej w dziedzinie depresji, uzależnienia od substancji,
samotności, traumy oraz pracy z osobami mającymi współistniejące problemy psychiczne i somatyczne. Przegląd zawiera 13 badań, w tym 8 RCT. Interwencje miały różnorodną długość (od 5 do 12 cotygodniowych sesji trwających między 30 a 60 minut), a pomiar po zakończeniu trwał od 3 do 9 miesięcy.
Badania wskazują na istotną statystycznie redukcję objawów depresyjnych, PTSD, potraumatycznej żałoby, lęku, mniej spożytego alkoholu, poprawę ogólnego funkcjonowania, niższy poziom samotności, bardziej regularne stosowanie leków na HIV, mniej urlopów z powodów psychicznych, mniej stosowania przemocy wobec kobiet, mniej prób samobójczych niż grupy kontrolne.
Medina-Jiménez i in. (2024), Behavioral activation therapy for depression led by health personnel in older people: a scoping review.
Dalszy przegląd badań nad aktywizacją behawioralną. Autorzy sugerują, że uczenie aktywizacji behawioralnej osób sprawujących opiekę nad starszymi osobami w różnorodnych warunkach opieki medycznej (pracownicy medyczni pierwszego kontaktu, pielęgniarki, fizjoterapeuci) umożliwia podjęcie problemów starszych osób w warunkach, w których otrzymują opiekę związaną z ich różnorodnymi problemami. W analizowanych badaniach (w tym w 2 RCT) zaobserwowano redukcję objawów depresji, izolacji społecznej oraz PTSD.
Ogólne wnioski
Dane naukowe są po to, aby uczyć i konfrontować nasze koncepcje oraz stanowić bazę pod odpowiednio ugruntowany pogląd.
Istnieje dużo empirycznych danych wskazujących na istotną statystycznie skuteczność interwencji prowadzonych osoby z różnorodnym wykształceniem. Dane opierają się łącznie na wielotysięcznej próbie klinicznej i są spójne między sobą. Pochodzą z prawie wszystkich zamieszkałych kontynentów. Wiele badań korzysta z odpowiednio wyszkolonych osób z wykształceniem licencjackim, czyli nawet w wypadku wykształcenia psychologicznego z
minimalnym bezpośrednim wykształceniem klinicznym. Istnieje także nurt badań kładący nacisk nie na wykształcenie bazowe, ale na odpowiednią spójność doświadczeń życiowych z problemami osób korzystających z psychoterapii.
Na takich przesłankach opiera się także system opieki psychoterapeutycznej w Wielkiej Brytanii, gdzie osoby z różnym wykształceniem bazowym mogą aplikować po spełnieniu specyficznych kryteriów w dziedzinach psychoterapii o niskiej, średniej i wysokiej intensywności. Badania w tej dziedzinie prowadzone wewnątrz brytyjskiego systemu prawnego wskazują, że osoby z wykształceniem o różnej odległości od psychoterapii
oznaczają się innymi potrzebami edukacyjnymi, natomiast każda z nich potrzebuje szkolenia pozwalającego osiągnąć kompetencję psychoterapeutyczną. Startowe różnice w wykształceniu mogą być zniwelowane przez odpowiednią ilość szkolenia, superwizji i wsparcia, adekwatnie do potrzeb osób uczących się psychoterapii. Otwiera to w Wielkiej Brytanii możliwość praktyki psychoterapeutycznej o niskiej intensywności dla osób z licencjatem oraz o wysokiej intensywności dla osób z wykształceniem magisterskim. Są to dane pochodzące z badań nad szkoleniem do brytyjskiej służby zdrowia, a nie z osobno zaprojektowanych interwencji.
Należy zauważyć, że jakkolwiek osoby z różnymi rodzajami wykształcenia kwalifikowane są do mniej skomplikowanych sytuacji klinicznych, te „prostsze” problemy podejmowane w tych badaniach przez osoby ze szkoleniem trwającym maksymalnie do roku obejmują bardzo poważne problemy psychiczne jak depresja, zaburzenia lękowe, PTSD, uzależnienia od substancji i ryzyko samobójstwa, a także problemy na styku psychiki i ciała jak przewlekły ból oraz adekwatne stosowanie leków przepisanych przez lekarzy.
Najwięcej badań pochodzi z różnych typów terapii poznawczych i/lub behawioralnych (klasyczna terapia poznawczo-behawioralna, aktywizacja behawioralna, terapia akceptacji i zaangażowania, terapia ekspozycyjna) i w ramach tych podejść można wyciągnąć najsilniejsze wnioski na temat skuteczności interwencji prowadzonych przez nie-psychologów i nie-lekarzy. Istnieją jednak także dane wskazujące na skuteczność takich interwencji w nurcie psychodynamicznym (terapia interpersonalna) i systemowym (oddziaływania psychospołeczne).
Autorzy różnych badań wskazują na wagę innych niż wykształcenie zmiennych istotnych dla udanej interwencji, a z ich wniosków wyłania się powtarzający się motyw. Osoba ucząca się interwencji psychoterapeutycznej powinna cechować się silną motywacją do pracy, chęcią niesienia pomocy i empatią. Rolę gra także własne doświadczenie życiowe. Im niższy poziom wykształcenia, tym ważniejsza rola struktury prowadzącej mało doświadczoną osobę, intensywnej superwizji nad procesem oraz dobrego kontaktu z osobą szkolącą, co pozwoli reagować na różne potrzeby uczących się psychoterapii.
Autorzy różnych badań wskazują na wagę innych niż wykształcenie zmiennych istotnych dla udanej interwencji, a z ich wniosków wyłania się powtarzający się motyw. Osoba ucząca się interwencji psychoterapeutycznej powinna cechować się silną motywacją do pracy, chęcią niesienia pomocy i empatią. Rolę gra także własne doświadczenie życiowe. Im niższy poziom wykształcenia, tym ważniejsza rola struktury prowadzącej mało doświadczoną osobę, intensywnej superwizji nad procesem oraz dobrego kontaktu z osobą szkolącą, co pozwoli reagować na różne potrzeby uczących się psychoterapii.
Nie istnieją dane wskazujące na to, że tylko psycholog lub tylko psycholog i lekarz powinien móc prowadzić psychoterapię. Co więcej, istnieją liczne dane wskazujące, że kompetencja w psychoterapii może być osiągnięta w odpowiednich warunkach przez osoby z różnorodnym wykształceniem.
Cytowane badania pokazują skuteczność interwencji prowadzonych przez osoby z różnorodnym wykształceniem, a najistotniejsze zmienne to ustrukturyzowana nauka w danym podejściu, superwizja, wsparcie szkoleniowe oraz korzystne predyspozycje do wykonywania zawodu.
Gdyby bazować wyłącznie na danych naukowych jako na punkcie wyjścia do tworzenia prawa w Polsce, możemy się zastanowić nad następującymi kwestiami:
Czy dopuścić do szkolenia psychoterapeutycznego osoby po licencjacie?
Czas szkolenia osób prowadzących interwencje w wymienionych badaniach wahał się od dwóch dni do roku. Autorzy wskazują na inne istotne zmienne – struktura pracy, nadzór superwizyjny, osobowość kandydatów, wsparcie wykształconych osób – pozwalające odnieść sukces w pracy z cierpiącymi osobami.
Czy dopuścić do praktyki psychoterapeutycznej osoby już po pierwszym roku czteroletniego szkolenia?
Wprawdzie część badań tyczy się osób bez żadnego wykształcenia bazowego, jednak najczęstszym motywem w badaniach jest wykształcenie licencjackie. Wstępna praktyka zdrowotna w Wielkiej Brytanii także dostępna jest na poziomie licencjatu.
Dane naukowe są po to, aby uczyć i konfrontować nasze koncepcje oraz stanowić bazę pod odpowiednio ugruntowany pogląd. Powyższe pytania wskazują, że dyskurs na temat tego, jakie wykształcenie magisterskie powinno uprawniać lub uniemożliwiać prowadzenie psychoterapii toczy się w nieempirycznym miejscu. Nie ma naukowych przesłanek, aby dyskutować na ten temat w ten sposób.
Istnieje także ryzyko, że zbytnie skupienie się na kwestii wykształcenia bazowego przysłoni inne istotne kwestie związane z sukcesem psychoterapii:
Jak prowadzić rekrutację kandydatów nadających się osobowościowo dla pracy jako psychoterapeuta?
Jak wspierać zdrowie psychiczne psychoterapeutów, aby mogli integrować swoje trudne doświadczenia życiowe w skuteczną pracę?
Jak budować motywację, empatię i poczucie sensu w pracy psychoterapeutów?
Jak budować więź z osobami prowadzącymi szkolenie, aby te mogły zareagować na potrzeby osób uczących się psychoterapii?
Stanowisko Grupy Roboczej
Grupa Robocza proponuje, aby do szkolenia się w czteroletnim kursie psychoterapii mogła ubiegać się albo osoba z tytułem lekarza, albo posiadająca dowolne wykształcenie magisterskie.
W świetle istniejących badań jest to stanowisko wysoce konserwatywne i kierujące się ostrożnością. Na bazie naszej wiedzy, osoba po dwuletnim kursie, która zdobyła tytuł adepta/adeptki psychoterapii, będzie odpowiednio przygotowana, aby rozpocząć praktykę, o czym świadczy skuteczność różnorodnych interwencji z osobami o wiele mniejszym przygotowaniu. Warunkiem jest jednak odbycie psychoterapii własnej, praca pod superwizją i odpowiednie wsparcie w szkole psychoterapii.
Grupa Robocza zwraca także uwagę na istotność innych czynników niż wykształcenie bazowe, wpływających na sukces psychoterapii – poziom zdrowia psychoterapeutów, ich cechy osobowościowe, zdolność do empatii i widzenia wartości w pomocy cierpiącej osobie. Dyskusje na temat formalnych kryteriów nie powinny dominować dyskursu o zawodzie, gdyż mogą odbyć się kosztem innych aspektów sprawowania psychoterapii, aktualnie niedocenianych.
Mamy otwartość na zapoznanie się z danymi, które wskazywałyby na to, że tylko psycholog lub tylko psycholog i tylko lekarz mogą prowadzić psychoterapię. Na bazie naszej aktualnej wiedzy, takie dane nie istnieją.
Bibliografia
Anvari, M. S., Hampton, T., Tong, M. P., Kahn, G., Triemstra, J. D., Magidson, J. F., Felton, J. W. (2023). Behavioral activation disseminated by non–mental health professionals, paraprofessionals, and peers: A systematic review. Behavior therapy, 54(3), 524-538.
Arnold, T., Haubrick, K. K., Klasko-Foster, L. B., Rogers, B. G., Barnett, A., Ramirez-Sanchez, N. A., … Gaudiano, B. A. (2022). Acceptance and Commitment Therapy informed behavioral health interventions delivered by non-mental health professionals: A systematic review. Journal of contextual behavioral science, 24, 185-196.
Clark, D. M. (2018). Realizing the mass public benefit of evidence-based psychological therapies: the IAPT program. Annual review of clinical psychology, 14(1), 159-183.
Connolly, S. M., Vanchu-Orosco, M., Warner, J., Seidi, P. A., Edwards, J., Boath, E., & Irgens, A. C. (2021). Mental health interventions by lay counsellors: a systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization, 99(8), 572.
Hundt, N. E., Amspoker, A. B., Kraus-Schuman, C., Cully, J. A., Rhoades, H., Kunik, M. E., Stanley, M. A. (2014). Predictors of CBT outcome in older adults with GAD. Journal of anxiety disorders, 28(8), 845-850.
Liness, S., Beale, S., Lea, S., Byrne, S., Hirsch, C. R., Clark, D. M. (2019). Multi-professional IAPT CBT training: clinical competence and patient outcomes. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 47(6), 672-685.
Medina-Jiménez, E. A., Acosta-Quiroz, C. O., García-Flores, R., Aguilar-Navarro, S. G., Sotelo-Ojeda, J. E. (2024). Behavioral activation therapy for depression led by health personnel in older people: a scoping review. Gerontology and Geriatric Medicine, 10..
Stanley, M. A., Wilson, N. L., Amspoker, A. B., Kraus‐Schuman, C., Wagener, P. D., Calleo, Z. S. & …, Kunik, M. E. (2014). Lay providers can deliver effective cognitive behavior therapy
for older adults with generalized anxiety disorder: a randomized trial. Depression and anxiety, 31(5), 391-401.
van Ginneken, N., Chin, W. Y., Lim, Y. C., Ussif, A., Singh, R., Shahmalak, U., Purgato, M., Rojas-García, A., Uphoff, E., McMullen, S., Foss, H. S., Thapa Pachya, A., Rashidian, L., Borghesani, A., Henschke, N., Chong, L. Y., Lewin, S. (2021). Primary-level worker interventions for the care of people living with mental disorders and distress in low- and middle-income countries. The Cochrane database of systematic reviews, 8(8), CD009149.
